横县人民政府关于横县丽冠人造板有限责任公司“8.23”维修工坠坑死亡事故

发布时间:2019-11-29 11:25  来源: 横县应急管理局   

横县人民政府关于横县丽冠人造板有限责任公司“8.23”维修工坠坑死亡事故

结案的通知

各有关单位:

2019年8月23日15时许,在横县丽冠人造板有限责任公司发生一起维修工巡检时坠入压机坑事故,造成1名工人死亡,直接经济损失约100万元。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,县人民政府授权县应急管理局牵头成立了由县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会等部门共同组成横县丽冠人造板有限责任公司“8.23”维修工坠坑死亡事故调查组,同时邀请县监察委派员参加,依法开展事故调查工作。经事故调查组调查取证,查明了事故发生的经过和原因,分清了事故责任,并对事故相关单位及相关责任人提出了处理建议和防范措施,形成了事故调查报告,并经第十七届横县人民政府第101次常务会议审议通过。现将事故结案的有关事项通知如下:

一、同意事故调查报告对事故原因的分析和事故性质的认定。这是一起生产经营单位安全生产管理不到位、失察失管而造成的生产安全责任事故。

二、同意事故调查报告对事故责任认定和事故责任者、监管责任单位的处理建议。并做出如下决定:

(一)对事故责任者的责任认定和处理

1.卢某均,安全意识淡薄,未能按照公司规章制度,佩戴安全防护设备开展巡检工作,对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,依法不予追究责任。

2.雷某灿,作为安全科主任,对公司存在的安全隐患排查不够细致,对事故的发生形成不利的诱因,对事故负有失察责任,由横县丽冠人造板有限责任公司依照公司管理规定进行处理。

3.郭某华,作为横县丽冠人造板有限责任公司安全生产主管领导,没有严格督促、检查公司落实各项安全生产管理制度,导致公司安全生产管理不到位;生产现场安全警示及防护不完善,事故隐患排查不细致。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(5)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定,对事故负领导责任。由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定进行处罚。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理

横县丽冠人造板有限责任公司,管理制度执行不严,管理人员对生产现场的安全管理较为松散,尤其对生产现场巡检人员的工作过程缺乏有效的监督和管理,导致现场巡检人员安全意识淡薄。第二,生产现场安全警示、安全措施不完善,在易滑铺装面未设置安全警示标志和安全围栏,有限空间作业风险辨识牌设置于空间内部等,企业的事故隐患排查及整改能力较为薄弱,有效遏制事故发生能力不足。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度、采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。”的规定,对事故发生负有管理不善的责任,由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定进行处罚。

(三)对监管单位的责任认定及处理

1.南宁六景工业园区管委会。按照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44号)规定,南宁六景工业园区管委会对在园区内从事生产活动的企业负有安全管理职责。今年7月,园区管委会召开第三季度安全生产工作会议,并按照工作计划对管辖企业开展安全检查,已履行属地监管职责。但对横县丽冠人造板有限责任公司在管理上的漏洞,没有采取有效的监管措施,责成南宁六景工业园区管委会向县人民政府作出书面检查。

2.县自然资源局。根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44号)的规定,县自然资源局严格按照“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则,认真贯彻落实安全生产工作,切实加强组织领导,落实责任,强化监管,积极开展各项安全检查。2019年6月20日,对广西横县丽冠人造板有限公司进行安全生产检查,7月在召开第三季度防范重特大安全生产工作会议后,及时部署和开展安全生产大检查工作,并能按照制定的执法计划开展了安全检查,已履行了监管职责。但对横县丽冠人造板有限责任公司在管理上的漏洞,没有采取到有效的监管措施,责成县自然资源局向县人民政府作出书面检查。

三、同意事故调查报告提出的防范措施

1.责令横县丽冠人造板有限责任公司加强本单位的安全生产管理工作,严格执行和落实好安全生产各项规章制度。认真分析事故原因,吸取事故教训,从安全意识教育、管理制度、执行情况、生产现场检查等全方位入手,全面梳理安全生产管理工作的薄弱环节,彻底排查整治制度建设和作业过程中存在的安全隐患,并将整改方案、整改效果的评估形成书面报告,报事故调查组存档备案。

2.横县丽冠人造板有限责任公司要加强作业人员的安全防护设施配备,并严格遵照规章制度进行佩戴,实行巡检过程两人一组的巡检制度,有效提高应对突发事件的应急处理能力,完善警示标志及安全防护措施,防止类似事故发生。

3.南宁六景工业园区管委会要举一反三,加强对园区企业开展日常安全检查,一要全方位加强对企业落实主体责任的检查,督促企业认真开展自查自纠,切实提高企业自身安全管理水平;二要组织园区各企业开展生产现场安全隐患排查,整治违章作业行为,防止类似事故的发生。

4.县自然资源局要加强对所管辖企业的监管,督促企业认真落实安全生产主体责任,建立、完善安全生产全员岗位责任制和各项安全生产规章制度,加强现场安全管理,认真辨识和管控各类安全风险,自查自纠各类安全隐患,防止类似事故的发生。

附:《横县丽冠人造板有限责任公司“8·23”维修工坠坑死亡事故调查报告》

2019年  月  日

公开方式:主动公开

抄送:县委办公室。

县人大常委会办公室,县政协办公室,县法院,县监察委。

横县人民政府办公室                2019年   月  日印发     

横县丽冠人造板有限责任公司“8·23”维修工坠坑死亡事故调查报告

2019年8月23日15时许,在横县丽冠人造板有限责任公司发生一起维修工巡检时坠入压机坑事故,造成1名工人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权,县应急管理局牵头成立了由县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县自然资源局等部门共同组成横县丽冠人造板有限责任公司“8·23”维修工坠坑死亡事故调查组,同时邀请县监察委派员参加,依法开展事故调查工作。经调查取证,查明了事故发生的经过和原因,分清了事故责任,并对事故单位及其责任人提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况和相关人员情况

1.事故发生单位:横县丽冠人造板有限责任公司,经营中密度纤维板加工销售。工商注册地址:横县横州镇大桥开发区,统一社会信用代码:91450********161X0,法定代表人:郑涛。

2.死者(横县丽冠人造板有限责任公司维修工)卢某均,男,45岁,身份证号码:452122******253632,负责机械维修。

3.郭某华(横县丽冠人造板有限责任公司副总经理)男,40岁,身份证号码:612325******062616,主管生产和安全管理工作。

4.雷某灿(横县丽冠人造板有限责任公司安全科主任)男,43岁,身份证号码:452122******20318,负责安全生产管理。

二、事故发生经过、救援情况和善后工作

2019年8月23日,生产甲班上白班,工作时间由早上8:00至18:00。

15:00压机岗位的后处理工谢某坚到压机坑下搞卫生时,发现在压机坑底压机装机下方靠墙边躺着一个人,见状后,马上跑到压机操作室向设备经理潘某和副班长闭某林报告。

15:05潘某接到报告后立即向郭某华副总报告并与谢某坚等人下去察看,发现躺在压机装机下方的是机修工卢某均,呼叫无反应。当班电工刘某凯立即拨打120急救电话。

15:08郭某华副总到现场查看后立即组织人员把卢某均抬上到压机操作室旁,在120急救车未到情况下,组织单位车辆送伤者到县医院进行抢救。

16:30伤者卢某均经县人民医院抢救无效死亡。

事故发生后,县自然资源局、六景工业园那阳工业集中区领导立即赶赴现场处置,并按程序逐级上报,县公安、应急管理局等部门接报后,相继赶到事故现场开展事故调查和善后工作。

8月26日,横县丽冠人造板有限责任公司和死者家属共同协商达成协议,由公司一次性赔付卢某均家属人民币100万元(已赔付),目前死者遗体已火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成卢某均1人死亡,直接经济损失100万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生直接原因

经事故调查组依法调查认为:维修工卢某均安全意识较为淡薄,在进行压机巡检作业时,安全围栏不完善的情况下未能提高自身安全忧患意识,导致在检查器械运行状态工程中,滑落至4米深的压机坑,造成颈部受伤致死,是事故发生的直接原因。

(二)事故发生间接原因

1. 横县丽冠人造板有限责任公司,虽然制定有相对完善的各项安全操作规程、规章制度,但对制定的管理制度执行不到位、不严格,尤其对生产现场巡检工作及过程缺乏有效的监督和管理,致使现场巡检人员安全意识淡薄,容易麻痹大意。第二,生产现场安全警示、安全措施不完善,在易滑铺装面未设置安全警示和安全围栏等,是导致事故发生的间接原因。

2.安全生产主管领导,在日常的安全监管工作中,未能做到细致、认真到位,对存在的安全隐患未能及时的发现和整改等问题失察失管。

(三)事故的性质

这是一起生产经营单位安全生产管理不到位、失察失管而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者、监管责任单位的处理建议

(一)对事故责任者的责任认定和处理建议

1.卢某均,安全意识淡薄,未能按照公司规章制度,佩戴安全防护设备开展巡检工作,对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,依法不予追究责任。

2.雷某灿,作为安全科主任,对公司存在的安全隐患排查不够细致,对事故的发生形成不利的诱因,对事故负有失察责任,建议由横县丽冠人造板有限责任公司依照公司管理规定进行处理。

3.郭某华,作为横县丽冠人造板有限责任公司安全生产主管领导,没有严格督促、检查公司落实各项安全生产管理制度,导致公司安全生产管理不到位;生产现场安全警示及防护不完善,事故隐患排查不细致。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(5)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定,对事故负领导责任。建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定进行处罚。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

横县丽冠人造板有限责任公司,管理制度执行不严,管理人员对生产现场的安全管理较为松散,尤其对生产现场巡检人员的工作过程缺乏有效的监督和管理,导致现场巡检人员安全意识淡薄。第二,生产现场安全警示、安全措施不完善,在易滑铺装面未设置安全警示标志和安全围栏,有限空间作业风险辨识牌设置于空间内部等,企业的事故隐患排查及整改能力较为薄弱,有效遏制事故发生能力不足。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度、采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。”的规定,对事故发生负有管理不善的责任,建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”进行处理。

(三)对监管单位的责任认定及处理建议

1.南宁六景工业园区管委会。按照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)规定,南宁六景工业园区管委会对在园区内从事生产活动的企业负有安全管理职责。今年7月,园区管委会召开第三季度安全生产工作会议,并按照工作计划对管辖企业开展安全检查,已履行属地监管职责。但对横县丽冠人造板有限责任公司在管理上的漏洞,没有采取有效的监管措施,建议责成南宁六景工业园区管委会向县人民政府作出书面检查。

2.县自然资源局。根据《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》(横政发〔2014〕44)号)的规定,县自然资源局严格按照“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则,认真贯彻落实安全生产工作,切实加强组织领导,落实责任,强化监管,积极开展各项安全检查。2019年6月20日,对广西横县丽冠人造板有限公司进行安全生产检查,7月在召开第三季度防范重特大安全生产工作会议后,及时部署和开展安全生产大检查工作,并能按照制定的执法计划开展了安全检查,已履行了监管职责。但对横县丽冠人造板有限责任公司在管理上的漏洞,没有采取到有效的监管措施,建议责成县自然资源局向县人民政府作出书面检查。

六、事故防范措施

1.责令横县丽冠人造板有限责任公司加强本单位的安全生产管理工作,严格执行和落实好安全生产各项规章制度。认真分析事故原因,吸取事故教训,从安全意识教育、管理制度、执行情况、生产现场检查等全方位入手,全面梳理安全生产管理工作的薄弱环节,彻底排查整治制度建设和作业过程中存在的安全隐患,并将整改方案、整改效果的评估形成书面报告,报事故调查组存档备案。

2.横县丽冠人造板有限责任公司要加强作业人员的安全防护设施配备,并严格遵照规章制度进行佩戴,实行巡检过程两人一组的巡检制度,有效提高应对突发事件的应急处理能力,完善警示标志及安全防护措施,防止类似事故发生。

3.南宁六景工业园区管委会要举一反三,加强对园区企业开展日常安全检查,一要全方位加强对企业落实主体责任的检查,督促企业认真开展自查自纠,切实提高企业自身安全管理水平;二要组织园区各企业开展生产现场安全隐患排查,整治违章作业行为,防止类似事故的发生。

4.县自然资源局要加强对所管辖企业的监管,督促企业认真落实安全生产主体责任,建立、完善安全生产全员岗位责任制和各项安全生产规章制度,加强现场安全管理,认真辨识和管控各类安全风险,自查自纠各类安全隐患,防止类似事故的发生。

事故调查组

2019年10月18日